介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント

介護予防支援費及び介護予防ケアマネジメント費の請求書および報告書等の様式です。請求時には介護予防支援費と介護予防ケアマネジメント費を分けて請求してください。

様式第1号)介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務従事者(介護支援専門員)報告書(WORD:31.5KB)

(様式第3号)介護予防支援業務実績報告書(WORD:39.5KB)

(様式第3-1号)介護予防ケアマネジメント業務実績報告書(WORD:40KB)

(様式第4号)介護予防支援請求書(WORD:32KB)

(様式第4-2)介護予防ケアマネジメント請求書(WORD:32.5KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(EXCEL:37.5KB)

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お問い合わせ先
  • 長寿福祉課 地域包括支援センター
    〒350-0313
    埼玉県比企郡鳩山町松ヶ丘4-1-4(福祉健康・多世代交流複合施設内)
    電話番号:049-296-7700
    ファックス:049-298-0077


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