第1号(訪問型・通所型)サービス事業者 指定申請及び変更・廃止提出書類様式

鳩山町総合事業 事業者指定申請様式

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介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者の指定等に関する規則(WORD:31KB)

様式1

様式第1号 第1号事業者指定申請書(WORD:33KB)

様式1の付表

付表1 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項(WORD:61KB)

付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項(WORD:67.5KB)

付表2 記載事項(複数単位別紙)(WORD:21.4KB)

付表の別表(従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表)

従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(WORD:16.6KB)

付表の別表(添付書類)参考様式

事業所の平面図(参考様式3)(EXCEL:27.5KB)

設備一覧表 (参考様式5)(WORD:30KB)

管理者経歴書 (参考様式2)(WORD:14.6KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)(WORD:33KB)

誓約書(参考様式7)(WORD:26KB)

サービス提供実施単位一覧表(参考様式8)(WORD:32.5KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制状況一覧表(EXCEL:18.1KB)

8 添付書類確認書(第1号サービス事業所).xlsx(EXCEL:14.3KB)

様式3

様式第3号 指定事業者変更届出書(WORD:42.5KB)

様式4

様式第4号 廃止・休止・再開届出書(WORD:38KB)

関連ページ

総合事業

介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業所評価加算の届け出について

関連リンク

介護予防・日常生活支援総合事業(厚生労働省ホームページ)

さいたま介護ねっと(埼玉県ホームページ)

お問い合わせ先
  • 長寿福祉課 地域包括支援センター
    〒350-0313
    埼玉県比企郡鳩山町松ヶ丘4-1-4(福祉健康・多世代交流複合施設内)
    電話番号:049-296-7700
    ファックス:049-298-0077


  • メールでのお問い合わせ

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