居宅サービス等計画作成依頼(変更)届出書について

初めて介護認定を受けられた方が介護サービスを利用するにあたり、一部例外を除き居宅介護支援事業所または介護予防支援事業所(地域包括支援センターを含む)との契約をしていただくことになります。契約後、居宅介護支援事業所等は、利用者及び家族の意見を聞きながら居宅サービス計画(ケアプラン)または介護予防サービス・支援計画書を作成しますが、作成を依頼された居宅介護支援事業所等は、町に対し計画作成依頼(変更)届出書を提出する必要があります。既に担当事業所がついており、介護度の変更等により担当事業所が変わる場合も、届出書の提出をお願いいたします。

必要書類

1. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【要介護1～5】、(介護予防)居宅サービス等計画作成依頼(変更)届出書(看護(小規模多機能型居宅介護))【(看護)小規模多機能型居宅介護事業所の場合】、介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書【要支援1、2】
2. 介護保険被保険者証

届出様式

届出様式については、下記ページよりご確認ください。

https://www.town.hatoyama.saitama.jp/kurashi/kenkou_fukushi_kaigo/shinseisho/kyotaku_keikakusakusei.html

届出方法

役場長寿福祉課介護保険担当まで提出してください。

※郵送での提出を希望される事業所は、事前に相談してください。

※マイナポータルでの申請も可能です。