居宅介護支援事業所（介護予防支援事業所）の指定について
1.新規(更新)指定申請
鳩山町内で居宅介護支援事業所（介護予防支援事業所）の開設を検討している場合や、既に指定を受け、有効期間満了日迎えるにあたり鳩山町から更新案内が届いた事業所は、指定に必要な書類を提出してください。なお、新規で指定を受けたい場合は、書類提出前に必ず事前相談をしてください。
（1）申請の流れ
保険者（鳩山町）に電話又は窓口にて事前相談→申請に必要な書類を揃えて提出→事業所の指定
（2）提出期限・提出方法・指定日
○提出期限：新規(更新)指定申請の審査にはお時間が掛かりますので、原則、事業開始日(更新後の指定開始日)の前々月の10日までに
必要書類を提出してください。
○提出方法：持参・郵送・メール・電子申請届出システムのいずれか
※1 新規で指定を受ける場合や窓口持参する際は、事前に連絡をしてください。
※2 新規指定の場合は、可能な限り持参してください。
※3 メールで提出する際は、必ずパスワード設定をお願いします。
○指定日：指定日は各月の1日になります。
（3）申請に必要な書類
○提出部数：2部（正副各1部）
○新規申請の場合
- 指定申請書（様式第1号）
- 付表10（介護・予防）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制状況一覧
- 表業務管理体制に係る届出書(様式第1号)
- その他の必要添付書類(参考様式あり)
○更新申請の場合
- 指定更新申請書(様式第4号)
- 付表10（介護・予防）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制状況一覧表
- その他の必要添付書類(参考様式あり)
（4）申請様式・添付書類一覧
○指定居宅介護(介護予防)支援事業所新規申請書(様式第1号) [WORD形式／40.5KB]
○指定居宅介護(介護予防)支援事業所指定更新申請書(様式第4号) [WORD形式／51.5KB]
○業務管理体制に係る届出書(様式第1号) [WORD形式／28.01KB]
○居宅介護支援事業所(介護予防支援事業所)添付書類一覧表(新規・更新) [EXCEL形式／20.62KB]
指定変更申請
既に鳩山町から居宅介護支援事業所（介護予防支援事業所）としての指定を受けており、指定内容に変更が生じた場合は、変更内容に応じて必要書類を提出してください。
（1）申請の流れ
保険者(鳩山町)に指定内容変更後10日以内に必要書類を揃えて提出→変更内容を反映。
（2）提出期限・提出方法
○提出期限：保険者(鳩山町)に届け出た指定内容に変更が生じた日から10日以内に必要書類を提出してください。
○提出方法：持参・郵送・メール・電子申請届出システムのいずれかの方法で提出してください(※メールで提出する際は、必ずパスワード設定をお願いします)
（3）申請に必要な書類
○提出部数：1部(※控えが必要な場合は2部)
- 変更届出書(様式第2号)
- 付表10(※記載事項に変更がある場合)
- 変更項目ごとの添付書類
（4）申請様式・添付書類一覧
○居宅介護支援事業所(介護予防支援事業所)添付書類一覧表(変更) [EXCEL形式／13.31KB]
地域密着型サービス事業所の指定について
新規(更新)指定申請
鳩山町内で地域密着型サービス事業所の開設を検討している場合や、既に指定を受け、有効期間満了日を迎えるにあたり鳩山町から更新案内が届いた事業所は、指定に必要な書類を提出してください。なお、新規で指定を受けたい場合は、書類提出前に必ず事前相談をしてください。
（1）申請の流れ
保険者（鳩山町）に電話又は窓口にて事前相談→申請に必要な書類を揃えて提出→介護保険運営審議会での審議→事業所の指定。
※鳩山町以外の市町村に所在の地域密着型サービスの指定には事業所所在市区町村の同意が必要になります。
（2）提出期限・提出方法・指定日
○提出期限：新規(更新)指定申請の審査にはお時間が掛かりますので、原則、事業開始日(更新後の指定開始日)の前々月の10日までに
必要書類をご提出下さい。
○提出方法：持参・郵送・メール・電子申請届出システムのいずれかの方法で提出してください。
※1 新規で指定を受ける場合や窓口持参する際は、事前に連絡をしてください。
※2 新規指定の場合は、可能な限り持参してください。
※3 メールで提出する際は、必ずパスワード設定をお願いします。
○指定日：指定日は各月の1日になります。
（3）申請に必要な書類
○提出部数：2部（正副各1部）
○新規申請の場合
- 指定申請書（様式第1号）
- 付表1から9(地域密着型サービス種別でいずれかを添付)
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制状況一覧表
- 業務管理体制に係る届出書(様式第1号)
- その他の必要添付書類(参考様式あり)
○更新申請の場合
- 指定申請書(様式第１号)
- 付表1から9(地域密着型サービス種別でいずれかを添付)
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制状況一覧表
- その他の必要添付書類(参考様式あり)
（4）申請様式・添付書類一覧
○地域密着型サービス指定申請書(様式第1号) [EXCEL形式／27.59KB]
○付表1(夜間対応型訪問介護) [EXCEL形式／37.46KB]／付表2-1(認知症対応型通所介護)単独・併設型 [EXCEL形式／59.22KB]／付表2-2(認知症対応型通所介護)共用型 [EXCEL形式／63.87KB]／付表3(小規模多機能型居宅介護) [EXCEL形式／56.26KB]／付表4(認知症対応型共同生活介護) [EXCEL形式／44.71KB]／付表5(地域密着型特定施設入所者生活介護) [EXCEL形式／40.55KB]／付表6(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) [EXCEL形式／53.47KB]／付表7(定期巡回・臨時対応型訪問介護看護) [EXCEL形式／36.76KB]／付表8(看護小規模多機能型居宅介護) [EXCEL形式／57.53KB]／付表9(地域密着型通所介護・療養通所介護) [EXCEL形式／54.2KB]
○業務管理体制に係る届出書(様式第1号) [WORD形式／28.01KB]
○地域密着型サービス事業所添付書類一覧表(新規・更新) [EXCEL形式／14.59KB]
指定変更申請
既に鳩山町から地域密着型サービス事業所としての指定を受けており、指定内容に変更が生じた場合は、変更内容に応じて必要書類を提出してください。
（1）申請の流れ
保険者(鳩山町)に指定内容変更後10日以内に必要書類を揃えて提出→変更内容を反映。
（2）提出期限・提出方法
○提出期限：保険者(鳩山町)に届け出た指定内容に変更が生じた日から10日以内に必要書類を提出してください。
○提出方法：持参・郵送・メール・電子申請届出システムのいずれかの方法で提出してください(メールで提出する際は、必ずパスワード設定をお願いします)
（3）申請に必要な書類
○提出部数：1部(※受付印を押印した控えが必要な場合は2部)
- 変更届出書(様式第2号)
- 付表(※記載事項に変更がある場合)
- 変更項目ごとの添付書類
（4）申請様式・添付書類一覧
○変更届出書(様式第２号) [EXCEL形式／22.98KB]
○地域密着型サービス事業所添付書類一覧表(変更) [EXCEL形式／23.8KB]
電子申請届出システムの運用について
鳩山町では、令和6年4月1日より電子申請届出システムで、指定申請、更新、変更の申請等の受付を開始しています。
詳しくは、電子申請届出システムの開始について [PDF形式／672.44KB] をご覧ください。
業務管理体制に係る届出について
居宅介護支援事業所及び地域密着型サービス事業所の指定を受ける際に必要な業務管理体制に係る届出については、電子申請を推奨しております。電子申請をする場合は、下記リンクから登録をお願いいたします。なお、電子申請をした際は、お手数ですが役場まで連絡をお願いします。
https://www.laicomea.org/laicomea/cmns01l/cmns01l1/init.do
介護予防・日常生活支援総合事業の指定について
新規(更新)指定申請
鳩山町内で介護予防・日常生活支援総合事業の指定を受ける場合や、既に指定を受け、有効期間満了日を迎えるにあたり鳩山町から更新案内が届いた事業所は、指定に必要な書類を提出してください。なお、新規で指定を受けたい場合は、書類提出前に必ず事前相談をしてください。
（1）申請の流れ
保険者（鳩山町地域包括支援センター）に電話又は窓口にて事前相談→申請に必要な書類を揃えて提出→事業所の指定
（2）提出期限・提出方法・指定日
○提出期限：新規(更新)指定申請の審査にはお時間が掛かりますので、原則、事業開始日(更新後の指定開始日)の前々月の10日までに
必要書類を提出してください。
○提出方法：持参・郵送・メールのいずれかの方法で提出してください(※メールで提出する際は、必ずパスワード設定をお願いします)
○指定日：指定日は各月の1日になります。
（3）申請に必要な書類
○提出部数：2部（正副各1部）
○新規申請の場合
- 指定申請書（様式第1号）
- 付表1から２(訪問型は１・通所型は２)
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制状況一覧表
- その他の必要添付書類(参考様式あり)
○更新申請の場合
- 指定申請書(様式第１号)
- 付表1から２(訪問型は１・通所型は２)
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制状況一覧表
- その他の必要添付書類(参考様式あり)
（4）申請様式・添付書類一覧
○介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書(様式第1号) [WORD形式／71KB]
○介護予防・日常生活支援総合事業所添付書類一覧表(新規・更新) [EXCEL形式／20.36KB]
指定変更申請
既に鳩山町から介護予防・日常生活支援総合事業としての指定を受けており、指定内容に変更が生じた場合は、変更内容に応じて必要書類を提出してください。
（1）申請の流れ
保険者(鳩山町地域包括支援センター)に指定内容変更後10日以内に必要書類を揃えて提出→変更内容を反映。
（2）提出期限・提出方法
○提出期限：保険者(鳩山町地域包括支援センター)に届け出た指定内容に変更が生じた日から10日以内に必要書類を提出してください。
○提出方法：持参・郵送・メールのいずれかの方法で提出してください(メールで提出する際は、必ずパスワード設定をお願いします)
（3）申請に必要な書類
○提出部数：1部(※受付印を押印した控えが必要な場合は2部)
- 変更届出書(様式第2号)
- 付表(※記載事項に変更がある場合)
- 変更項目ごとの添付書類
（4）申請様式・添付書類一覧
○介護予防・日常生活支援総合事業所添付書類一覧表(変更) [EXCEL形式／20.36KB]
事業所の廃止・休止・再開・指定辞退について
鳩山町から指定を受けた介護保険事業所において、事業を廃止・休止・再開または指定辞退する場合は、定められた期日までに鳩山町へ届出をしてください。
（1）申請の流れ
保険者(鳩山町または地域包括支援センター)に廃止・休止の場合は、事業の廃止・休止の1か月前、再開の場合は、再開の日から10日以内に届出書及び添付書類を提出→届出内容を反映。
（2）提出期限・提出方法・申請書類
事業の廃止または休止する場合。
○提出期限：事業を廃止または休止する1か月前までに必要書類を提出してください。
○提出方法：持参・郵送・メールのいずれかの方法で提出してください(※メールで提出する際は、必ずパスワード設定をお願いします)
○申請書類：1部(※控えが必要な場合は2部)
居宅介護支援事業所（介護予防支援事業所）用
・廃止・休止・再開届出書(様式第3号) [WORD形式／37.5KB]
地域密着型サービス事業所用
・廃止・休止・再開届出書(様式第3号) [EXCEL形式／22.45KB]
介護予防・日常生活支援総合事業用
・鳩山町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止・再開届出書(様式第4号) [WORD形式／37.5KB]
事業を再開する場合。
○提出期限：事業を再開した日から10日以内までに必要書類を提出してください。
○提出方法：持参・郵送・メールのいずれかの方法で提出してください(※メールで提出する際は、必ずパスワード設定をお願いします)
○申請書類：1部(※控えが必要な場合は2部)
居宅介護支援事業所（介護予防支援事業所）用
・廃止・休止・再開届出書(様式第3号) [WORD形式／37.5KB]
・参考1-11 勤務体制及び勤務形態一覧表(居宅介護及び介護予防) [EXCEL形式／102.59KB]
地域密着型サービス事業所用
・廃止・休止・再開届出書(様式第3号) [EXCEL形式／22.45KB]
・参考1-12 勤務体制及び勤務形態一覧表(汎用) [EXCEL形式／136.88KB]
介護予防・日常生活支援総合事業用
・鳩山町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止・再開届出書(様式第4号) [WORD形式／37.5KB]
・参考1-13 勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問型サービス) [EXCEL形式／106.24KB]
・参考1-14 勤務体制及び勤務形態一覧表(通所型サービス) [EXCEL形式／304.67KB]
（3）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の事業に係る指定を辞退する場合。
○提出期限：地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定を辞退する日の1か月前までに必要書類を提出してください。
○提出方法：持参・郵送・メールのいずれか(※メールで提出する際は、必ずパスワード設定をしてください)
○申請書類：1部(※控えが必要な場合は2部)
・指定辞退届出書(様式第4号) [EXCEL形式／22.36KB]
参考様式(居宅介護支援事業所（介護予防支援事業所）、地域密着型サービス事業所、介護予防・日常生活支援総合事業)
