介護保険認定等情報の提供について

要支援・要介護認定を受けた被保険者の居宅サービス計画等を作成する事業所又は、認定を受けた被保険者が施設入所する場合に施設サービス計画を作成する介護施設に対し、当該被保険者の介護認定等に係る｢認定調査票｣｢主治医意見書｣の写しを提供します。

申請ができる方

事業者用：ケアマネジャー、施設ケアマネ等

個人用：被保険者本人、被保険者の家族

手続方法

介護保険情報提供書類(認定調査票、主治医意見書)の提供は、窓口・郵送のいずれかで行います。

※個人用は、原則、窓口のみでの提供になります。

窓口で交付を受ける場合(事業者用、個人用)

1. 役場長寿福祉課介護保険担当の窓口に、｢介護保険要介護認定等情報提供申請書(事業者用)｣又は、｢介護保険要介護認定等情報提供申請書(個人用)｣を提出する。
2. 申請ができる方にあたるか確認するために、居宅サービス等計画作成依頼届出書の確認や本人確認等を行います。
3. 情報提供書類(認定調査票、主治医意見書)のコピー代を支払います。
4. 情報提供書類(認定調査票、主治医意見書)の交付を行います。

窓口で必要な書類

1. 介護保険要介護認定等情報提供申請書(事業者用)又は介護保険要介護認定等情報提供申請書(個人用)
2. 事業所が発行する従業員証及び介護支援専門員証【事業者の場合】
3. 申請者(窓口に来た方)の本人確認書類【個人の場合】

郵送で交付を受ける場合(事業者用のみ)

1. HPより｢介護保険要介護認定等情報提供申請書(事業者用)｣をダウンロードし必要事項を記載してください。
2. 申請書、その他必要書類を同封し、役場長寿福祉課介護保険担当宛に郵送してください。
3. 町で書類確認後、情報提供書類(認定調査票、主治医意見書)の用意、同封の定額小為替によるコピー代の支払いを行います。
4. 同封の返信用封筒に情報提供書類(認定調査票、主治医意見書)と領収書を入れ返送します。

郵送時に必要な書類

情報提供申請を郵送にて行う場合は、以下の書類を役場長寿福祉課介護保険担当宛に送付してください。

1. 介護保険要介護認定等情報提供申請書(事業者用)
2. コピー代分の定額小為替
3. 事業者が発行する従業員証(名刺でも可)、介護支援専門員証のセット
4. 返信用封筒(レターパック等も含む)

コピー代対応表

申請様式

申請書については、下記ページよりご確認ください。

https://www.town.hatoyama.saitama.jp/kurashi/kenkou_fukushi_kaigo/shinseisho/page002646.html